Trygghet for de utrygge

Rus og psykisk sykdom har styrt mesteparten av livet hans. Familien har han ikke lenger kontakt med, og han har aldri møtt barnebarna sine. Sorgen og skammen er konstant. Han har isolert seg i den kommunale leiligheten. De få han omgås, er også rusavhengige som kan stjele fra ham.

Han stoler ikke på noen. Nylig har telefonen blitt stjålet, og han har ikke råd til en ny. I kroppen herjer store smerter, men det er årevis siden forrige lege- og tannlegebesøk. Hvordan skal han få nytt bankkort eller tilgang til egne helseopplysninger når han ikke har internett og dessuten har mistet alle identitetspapirer?

Han vet ikke at han har rett til gratis tannlege og en individuell plan som samkjører hjelpetilbud. Føttene verker, og det er vanskelig å komme seg til butikken. Det er skittent og rotete, og han klarer ikke å holde orden på økonomien. Husleien har ikke blitt betalt de siste månedene. Naboene har klaget over bråk. Når som helst kan han bli hjemløs og svartelistet fra alle kommunale boliger. Men han vet ikke hvor han skal begynne for å få orden på alt. Mest av alt er han ensom.

Slik beskriver sosionom Guro Berg den typiske ROP-pasienten, en som har en kombinasjon av rusavhengighet og psykiske lidelser. Hun er booppfølger i prosjektet Trygt hjem for hjemløse i Bergen. Tilbudet ble opprettet for et år siden, for å sikre bedre hjelp til denne gruppen.

Prosjektet, som får støtte fra Stiftelsen DAM, er et samarbeid mellom Frelsesarmeen i Bergen og Fagrådet; landets største paraply- og medlemsorganisasjon innen rusfeltet.

De som faller utenfor systemene

Det var forskerne Thomas Svendsen fra Universitetet i Stavanger og Hilde Sylliaas og Anne Langaas fra Oslo Met som ønsket å sette i gang et prosjekt i forbindelse med oppstart av Gatehospitalet i Bergen i 2020.

Forskerne så behovet for en tettere oppfølging av mennesker som er bostedsløse, og hadde konkrete forslag for hva som skulle til for at de skulle klare seg. De laget en prosjektskisse til Gatehospitalet, men siden det nyopprettede tilbudet ikke hadde kapasitet til å påta seg prosjektet i startstartfasen, var det Frelsesarmeens bo- og omsorgssenter for rusavhengige, Bakkegaten, i Bergen som takket ja til prosjektet.

Sosionom Guro Berg ble ansatt som boveileder i Trygt hjem, for å følge opp seks mennesker med ROP-lidelser.

Boveilederen ser både at folk blir kasteballer mellom rus og psykiatri, og at det er en mangel på koordinering av tilbudene.

– Bergen kommune har stor kompetanse og flere gode systemer, men likevel er det noen som faller utenfor. Min opplevelse er at kommunen dessverre ikke har det sterke apparatet som skal til for å tilstrekkelig kunne hjelpe mennesker som har vært uten bolig hele sitt voksne liv.

Hun ser at noen bostedsløse mangler helt basale boevner. De er ikke digitale og klarer ikke å følge med på mange områder. Bergs oppgave har vært å hjelpe den enkelte i overgangen til egen bolig. Særlig i begynnelsen av en slik prosess ser hun at det er viktig med tett oppfølging, og at én time i uka med bo-oppfølging fra kommunens side, som mange får, ikke er tilstrekkelig.

Sosionomens arbeidsoppgaver har vært alt fra å lære den enkelte å holde orden på boligen, hjelpe med praktiske ting, lære den enkelte å forholde seg til naboer, være en sosial kontakt som går tur, men også en som kombinerer hjelpetilbudene, eller kobler på det aktuelle tiltaket som måtte mangle.

– Det er viktig å finne fram til kjernen i problemet. Hvor er det skoen trykker mest? Hva slags hjelpetilbud finnes som kan kobles inn for at dette mennesket skal klare seg selv på sikt?

– Hva har Trygt hjem oppnådd dette året?

– Prosjektet har skapt trivsel og trygghet for deltakerne. Helt konkret har vi også avverget at et boforhold havarerte. Det var i ferd med å ryke da vi kom inn i bildet, men vi kartla at vedkommende har behov for å bo i omsorgsbolig, og dermed klarte vi å unngå at det ble en ny stor gjeld og at vedkommende havnet på svartelisten for å få kommunal bolig i framtiden, sier hun.

Gjennom Trygt hjem har noen som før satt isolert hjemme, kommet seg ut i aktivitet.

– Flere av dem jeg har fulgt opp har klart å ta mer kontroll over eget liv, og ved tett oppfølging har de lært seg å bruke digitale tjenester, for eksempel.

Sårbar overgang

Dette året har Trygt hjem fokusert mest på de eldre rusavhengige som har levd mer eller mindre på gata i 30–40 år, eller mer. Deltakerne er primært mennesker som blir skrevet ut fra Bakkegaten Bo- og omsorgssenter og skal over i egen bolig. De ansatte ser at folk ofte blir «svingdørspasienter» som fort kommer tilbake til institusjonen fordi de ikke klarte livet i egen bolig. Da har de også gjerne brent enda flere broer og er veldig slitne.

Trond Berg, sosialfaglig leder ved Bakkegaten, ser at Trygt hjem har vært viktig for de som flytter fra institusjonen.

– I tillegg til å sikre en ofte sårbar overgang til egen bolig, har fleksibiliteten som Trygt Hjem åpner for, gitt rom for å vie deltagerne i prosjektet tid og oppmerksomhet etter behov. Dette står i kontrast til vår erfaring med tradisjonell bo-oppfølgingstjeneste, der tilmålt tid i mange tilfeller begrenser spillerommet for å gi bistand.

Han synes også det er en styrke at Trygt Hjem allerede er godt kjent med prosjektdeltageres situasjon og behov, som kartlegges under oppholdet i Bakkegaten.

Ikke minst ser han viktigheten av at Trygt Hjem har skapt en meningsfull relasjon til deltager allerede før utflytting fra institusjonen finner sted.

– Vi erfarer at dette gir en opplevelse av nødvendig kontinuitet, som er avgjørende for å kunne takle de omveltningene som flytting representerer for mange. Muligheten til å kunne gi videre oppfølging etter endt opphold i Bakkegaten, er noe vi har lengtet etter i mange år.

Alvorlig

Alle mennesker som har behov for langvarige koordinerte tjenester, som beboerne ved Bakkegaten, har en lovfestet rett til en individuell plan der alle hjelpetilbud blir samkjørte. Ingen av de seks deltakerne i Trygt Hjem hadde en slik plan. Guro Berg forteller at noen av brukerne av prosjektet aldri hadde fått tilbud om en plan.

– Andre har vært litt nølende til å takke ja, fordi de ikke har fått skikkelig informasjon om hva den går ut på. Når de har fått mer informasjon fra meg, har de sagt at de selvfølgelig burde hatt en plan. At ingen av deltakerne hadde en individuell plan, ser jeg på som alvorlig, sier Guro Berg.

Hun tror denne manglende oppfølgingen ikke skyldes mangel på kompetanse fra det øvrige hjelpeapparatet, men for stor arbeidsmengde på den enkelte saksbehandler.

– Det er mangel på ressurser, men også mangel på det riktige tilbud til denne gruppen, for det finnes ikke.

– Hva må til for å bli det riktige tilbudet?

– En person med rusavhengighet skulle fått tildelt en koordinator som kan være fleksibel både på arbeidsoppgaver og arbeidstid, og som kan følge den enkelte over lang tid. Det hadde skapt en trygghet og en forutsigbarhet for den enkelte. Man burde også hatt muligheten til å gi mange timers oppfølging i den sårbare overgangen fra institusjon til egen bolig, og heller trappet ned over tid.

Kasteballer

Guro Berg ser at mange får veldig god legemiddelassistert behandling (LAR- behandling) av Spesialisthelsetjenesten. Men det skorter på psykisk helsehjelp.

– Man skyver på ansvaret. Psykiatrien avviser pasienten fordi det er rus inne i bildet, og Spesialisthelsetjenesten mener pasienten må få rusbehandling. Ofte ender man opp med å tenke at alle utfordringer skyldes rus, og dermed er det flere som ikke får utredning og hjelp for sine psykiske plager. Jeg mener at psykisk helse er psykisk helse – uansett tilleggsutfordringer. Det skulle vært god kompetanse på begge deler. Ifølge diagnosekriteriene så er faktisk en ruslidelse en psykiatrisk lidelse. Derfor er det merkelig at det har blitt en todeling.

I målgruppen for Trygt hjem er også rusavhengige som har hatt alvorlig fysisk sykdom, som for eksempel har gjennomgått en kreftoperasjon. Flere rusavhengige som skal gjennom en stor operasjon, får mulighet til å få en avtale med Frelsesarmeens Gatehospital, der de får et opphold både i forkant og etterkant av inngrepet.

Etter et års drift, velger Frelsesarmeen å fortsette med Trygt hjem i minst et år til, og har bevilget midler til enda en stilling.

– Det er utrolig fint at Frelsesarmeen ser verdien i dette prosjektet, sier Guro Berg.

Kommunen vil styrke hjelpen til ROP-pasienter

En kartlegging av rus- og psykisk helse- problematikk i Bergen viser at ROP- pasienter er den gruppen som har dårligst dekning av sine behov. Dette gjelder både innenfor bolig, arbeid, behandling og akti- vitet.

– Kommunen er klar over dette, og derfor er ROP–pasientene også hovedsatsing i de planer som kommunen legger for utvikling av disse tjenestene, sier Anne-Lise Pedersen, rådgiver i byrådsavdeling for kultur, sosial og inkludering (BKSI).

– Hvorfor er det mange som ikke får mer enn én time bo-oppfølging i uken?

– ROP-pasientene representerer et stort mangfold av brukere av kommunens tjenestetilbud, fra døgnbemannede boliger, oppfølging deler av døgnet, til ukentlig hjemmebesøk med vedtak ut fra individuell søknad og vurdering. På grunnlag av hvilket behov og hvilken funksjon den enkelte har, differensieres hjelpen som gis; noen brukere innvilges ambulant bo-oppfølgingstjeneste ukentlig, mens andre mottar mer forsterket oppfølging. Kommunens høyeste omsorgsnivå er døgnbemannede bosentre. Disse tar også imot ROP-pasienter.

Hun mener grunnen til at så få av disse pasientene har en individuell plan, er fordi mange takker nei.

– Men det kan også sies at tjenestene i enda større grad kan informere om og motivere til etablering av slik plan. Dette er det etter hvert blitt mer fokus på ute i tjenestene.

Har tatt flere grep

Spesialisthelsetjenesten har tradisjonelt vært oppdelt i rustjenester og psykiske helsetjenester. For å forhindre at noen blir kasteballer mellom disse to systemene, har Helse Bergen i senere år tatt flere grep for å integrere disse tjenestene. Blant annet er det nå etablert en egen ROP-enhet som åpner ved årsskiftet.

– I kommunen har det også vært en fragmentering av tjenester til ROP, og for å møte dette er det også i kommunen startet et forbedrings- og utviklingsarbeid for å gjøre tjenestene bedre. På etatsnivå skal det fremover for eksempel jobbes med kartlegging av ROP-brukerreise. De nye teamene som kalles FACT, og som finnes i alle DPS i Bergen, har ROP-pasienter som en av sine viktigste målgrupper. FACT kombinerer også spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester i samme team.

Pedersen påpeker at kommunen kjøper tjenester fra flere ideelle organisasjoner, blant annet Frelsesarmeen og Blå Kors.

– Det skjer en fortløpende vurdering av hvilke tjenester kommunen best kan utføre selv, og hvilke tjenester som kan gis av andre organisasjoner med kommunale midler. Men kommunen er også bundet av regelverk for anbud, og kan ikke gjøre innkjøp direkte fra en leverandør.

Guro Berg i Trygt hjem synes det er positivt at kommunen nå satser på en underprioritert gruppe.

– Uavhengig av hva fremtiden representerer for samarbeid mellom kommunen og Frelsesarmeen, vil jeg igjen understreke et skrikende behov for koordinerte tjenester, og at hjelpers rammer gir rom for fleksibilitet vedrørende tidsbruk og arbeids- oppgaver, sier Berg. For det store målet er at enda flere skal bli trygge i egne hjem.